大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛）。除这些常见的疼痛外，现在您是否还感到有别的类型的疼痛？
请选出您疼痛最剧烈的部位。
头部
颈部
肩部
前胸
后背
腹部
腰部
双侧大腿
膝关节
小腿
足踝
前臂
上臂
双手
其他
请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最剧烈的程度。
０（不痛）
１
２
３
４
５
６
７
８
９
１０（最剧烈）
请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最轻微的程度。
０（不痛）
１
２
３
４
５
６
７
８
９
１０（最剧烈）
请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛的平均程度。
０（不痛）
１
２
３
４
５
６
７
８
９
１０（最剧烈）
请选择下面的一个数字，以表示您目前的疼痛程度。
０（不痛）
１
２
３
４
５
６
７
８
９
１０（最剧烈）
在过去的24小时内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解了多少？请选择下面的一个百分数，以表示疼痛缓解的程度。
０（无缓解）
１
２
３
４
５
６
７
８
９
１０（完全缓解）
请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内疼痛对您的影响
| | 无影响 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 完全影响 |
| 对日常生活的影响 | | | | | | | | | | |
| 对情绪的影响 | | | | | | | | | | |
| 对行走能力的影响 | | | | | | | | | | |
| 对日常工作的影响（包括外出工作和家务劳动） | | | | | | | | | | |
| 对与他人关系的影响 | | | | | | | | | | |
| 对睡眠的影响 | | | | | | | | | | |
| 对生活兴趣的影响 | | | | | | | | | | |