您好！我是我校卫生监督组的一名调查员，正在做关于我校卫生是否做到了位的一次调查，在此郑重承诺，希望您能配合我完成此次调查。谢谢合作！
1
您的姓名
(
)
2.
您的性别
（
）
A女生 B男生
3.
您的年龄
（
）
A14~15 B 16~17 C18~19 D19~20
4.您的系部（
）
A车辆工程系 B 教育艺术系 C 康护管理系 D 机电信息系
5.
你认为学校周围的环境重要吗?（
）
A重要 B 不重要 C无所谓
6.觉得我们学校的卫生怎么样？（
）
A 好 B 很好 C 非常好
7.您在家多久做一次卫生清洁呢?
A每天 B 2~3天 C 4~5天 D 一个星期以上
8.您觉得我们学校的卫生怎么样？（
）
A 好 B 很好 C 非常好
9.你们班里的卫生工具多久换一次。（
）
A 一个星期 B 一个月 C 半年 D 一年以
10.您觉得现在你们班上卫生工具不足之处（
）。（多选）
A 造型一般 B 功能一般 C 使用效果一般 D 实用型 E 颜色不好 F 材料不好 G 其他
11.你觉得班里或者学校的拖把使用最多的是哪一种？（
）
A 全自动脱水拖把 B 旋转拖把 C 手压式拖把 D 其他
12.你觉得学校里的哪些地方最难清洁。（
）
A教室的地板 B 餐厅的地板 C 宿舍的地板 D小卖部的地板