学生家属姓名 （填学生家属的姓名，不止一人的都填在此格内，用逗号隔开）
联系电话 （填离惠人的联系电话，如没有此类人员情况，此处填“无”）
本人或亲属或访客 拟离惠前往目的地 （XX省XX市）（如没有此类人员情况，此处填“无”）
本人或亲属或访客 拟离惠后前往目的地详细住址 （XX省XX市XX县（区、街道）XX路（XX小区）、具体到门牌号）（如没有此类人员情况，此处填“无”）
本人或亲属或访客 拟离惠时间 （XX年XX月XX日）（如没有此类人员情况，此处填“无”）
本人或亲属或访客 拟返惠时间 （XX年XX月XX日）（如没有此类人员情况，此处填“无”）
本人或亲属或访客 返惠后现详细居住地址 （XX省XX市XX县（区、街道）XX路（XX小区）、具体到门牌号）（如没有此类人员情况，此处填“无”）