您的姓名 ____________
您孩子今年多大？ ____________
孩子性别 ____________
孩子上几年级？ ____________
您的家庭情况简述（是否单亲、家里谁与孩子关系亲、父母年龄工作情况） ____________
孩子目前遇到的问题详述（游戏成瘾、学业退步等） ____________
医院给孩子诊断过哪些心理问题？（没有写“无”） ____________
孩子是否服用药物？（药物名称用量） ____________
您的联系方式？ ____________