1、您属于那个行政村？
王家村
后小渚
新庄村
西赵亭村
北孙营村
姜寨村
南李佐村
南孙营村
东赵亭村
七门村
代庄社区
赵河社区
2、请问您家有几口人？有几人在外地务工？务工工种？
3、请问您家庭年收入？主要收入来源？
＜1万元
1-2万元
2-3万元
3-5万元
10-20万元
＞20万元。
4、主要收入来源（选择不超过3项）：
□农业林产收入
□牲畜产品收入
□水产养殖收入
□外出务农、务工或经商收入
本地就业、务工或经商收入
□出租土地/设备/房屋
□社会保障收入
□其他收入
转让给：
□本村村民
□外村村民
□村集体
□种养大户
□农业企业
□其他
6、请问您家的房子你哪年建成的？建筑面积多大？房子的结构是？
9、请问您感觉近年村庄发展较好的领域包括哪些方面。（选择不超过3项）
□经济发展
□教育设施
□医疗设施
□文化体育设施
□住房建设
□垃圾收集处理设施
□污水收集处理设施
□水电路气等基础设施
□村庄风貌和环境
□农田基础设施
□其他
10、请问您感觉现在的生活还有哪些不方便的地方？ （选择不超过5项）
□交通不方便
□道路硬化不足
□经常停水停电
□购物不方便
□缺少体育活动场所
□缺少综合性文化服务中心
□缺少图书室
□不通互联网络
□手机信号不好
□距离幼儿园较远
□下雨后容易积水
□没有公共厕所
□其他
11、请问您感觉现在的村庄建设环境还有哪些不足的地方？ （选择不超过3项）
□建筑样式不漂亮
□村里绿化少
□没有扔垃圾的地方
□路上比较脏
□沟塘水比较脏
□乱搭乱建比较多
□乱停车
□其他
12、请问您感觉现在的村庄还需要增加哪些服务设施？ （选择不超过3项）
□晒场
□篮球场
□棋牌室
□图书室
□小花园
□卫生所
□商店
□幼儿园
□客运车停靠站
□停车场
□其他
13、您认为村庄规划迫切需要解决哪些问题？（选择不超过3项）
□改变土地浪费现象
□建设新农民住宅
□配套公共服务设施
□完善道路建设
□发展现代农业与休闲旅游业
□加强环境卫生治理
□增加文化活动场所
□其他
14、请问您对村庄发展建设还有其他的意见和建议吗？