中国干眼问卷调查表

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调查问卷正式开始 请完成以下题目
本问卷共12个问题，请点击筛选出最能符合实际情况的答案

（1/12）您已戴隐形眼镜多长时间？（此题两问二选一）

（1/12）或已行角膜屈光手术多长时间？（此题两问二选一）

（2/12）您平均每天用眼药次数及时间？

（3/12 ）您晚上睡眠质量如何？

（4/12 ）您以下部位是否觉得干燥？
a.鼻子b.嘴巴c.喉咙d.皮肤e.生殖器

（5/12 ）您眼睛在以下环境是否敏感？
a抽烟环境     b油烟环境     c空气污染环境
d粉尘环境     e空调环境     f暖气

（6/12）您是否长期服用以下药品？
a.抗过敏药  b.利尿药  c.降压药  d.安眠药
e.精神病类用药  f.避孕药  g.更年期治疗药物

过去一周眼部症状

（7/12）眼睛干燥感「过去一周内」

（8/12）眼睛异物感「过去一周内」

（9/12）眼晴痛「过去一周内」

（10/12）眼睛畏光「过去一周内」

（11/12）晨起睫毛上是否有分泌物，睁眼困难「过去一周内」

（12/12）视力波动「过去一周内」