员工编号 ____________
姓名 ____________
电话 ____________
到达齐河时间 ____________
假期所在地 ____________
来齐河班次(自驾车写明车牌号，公共交通工具写明班次) ____________
上车车站 ____________
下车车站 ____________
出发地（如：**省**市**县） ____________
现住厂宿舍号(写明几号楼几号宿舍) ____________
15天内是否到过以下城市：(湖北/浙江/广东/河南/湖南/安徽)如到过，请写明 ____________