姓名（全名） ____________
性别： ____________
民族 ____________
出生年月： ____________
身份证号： ____________
目标院校/专业： ____________
本人电话： ____________
家长电话（格式：亲属关系+电话号码）： ____________
紧急联系人电话（格式：关系+姓名+电话号码）： ____________
乌鲁木齐市亲属联系方式（格式：关系+姓名+电话号码+地址，如在乌没有亲属请写：无）： ____________
家庭住址 ____________
父母的工作（请分别写出） ____________
家庭年收入（单位：元） ____________
父母身体状况。分别说明 ____________
本人或家人是否有残疾，如有，请具体说明 ____________
是否为单亲家庭？如是，请具体说明 ____________
家中有几个大学生正在就读，请具体说明 ____________
近半年家中是否有重大变故，如有，请具体说明 ____________
家中是否有欠债，如有，请具体说明 ____________
本人特长 ____________
以前担任过什么班干部 ____________
本人视力/听力情况 ____________
本人正在使用的电脑、笔记本、平板、手机的数量、品牌及型号 ____________
是否想当担任班委 ____________
预科一年或者两年的目标 ____________
请写下想对老师说的话 ____________