来访者基本信息登记表

姓名

性别

您的年龄是?

本人联系方式

你的问题类型

双方的职业

在感情过程中你是否为TA买过礼物或者为TA消费（约金额）：

你和TA的情感经历和存在问题（包含认识时间，双方的性格，双方为对方做过什么，中间出现过的矛盾，最后分开的几个关键，越详细越好，有助于分析）：

分开时间（已经分开天数）：

是否能够见面（躲着你、可以约出来）：

你想和TA维持什么关系（恋人、结婚、夫妻）：

站在你的角度上，你有没有想过这段感情的问题出现在哪里：