老年人对社会适老化改造的需求调查问卷-调查问卷模板-问卷网

一、个人基本信息

年龄：

A.60岁以下

B.60-69岁

C.70-79岁

D.80岁及以上

性别：

A.男

B.女

身体能力状况

A.完全自理

B.半自理

C.不能自理

二、居住

您当前居住模式是以下哪一种？

A.独居

B.与配偶/伴侣居住

C. 入住养老机构

D.其他

您的常居住地属于哪一类？

A.城镇

B.乡村

您现居的住房建成年数

A.5年以下

B.5-10年

C.10-20年

D.20-30年

E.30-40年

F.40年及以上

您现居的住房类型是哪一种？

A.平房

B.一般楼房

C.独门独户楼房

您现居的住房楼层

A.底层

B.2-3层

C.4-6层

D.7-10层

E.11层及以上

您现居的住房有无电梯

A.有电梯

B.无电梯，但上下楼需要

C.无电梯，且上下楼不需要

您选择居住地点主要关注以下哪些方面（多选题）

A.治安环境

B.道路状况

C.道路照明

D.尊老敬老氛围

E.环境绿化

F.健身活动场所

H.指示牌/标识

I.公共卫生间

G.生活设施

您现在所住社区的无障碍设施配置状况如何？

	1.配置	2.未配置
A.坡道
B.清晰的标识
C.无障碍厕所或厕位
D.低位柜台或电话
E.字幕提示和语音提示
F.无障碍电梯

您认为自己现在的住房存在的最大问题是什么？（最多选择3项）

A.没有呼叫和报警设施

B.没有扶手

C.光线昏暗

D.厕所或浴室不好用

E.有噪音

F.有门槛

G.家里的门用起来不合适

H.地面滑

I.地面高低不平

J.其他

您最希望自己现在的住房能有哪方面的改造改善？（最多选择3项）

A.地面改造（包括防滑处理、高差处理、平整硬化、安装扶手等）

B.门改造（包括门槛移除、平开门改为推拉门、房门拓宽、下压式门把手改造、安装闪光振动门铃等）

C.卧室改造（包括配置护理床、安装床边护栏/抓杆、配置防压疮垫等）

D.如厕洗浴设备改造（包括安装扶手、蹲便器改坐便器、水龙头改造、浴缸/淋浴房改造、配置淋浴椅等）

E.厨房设备改造（包括台面改造、加设中部柜等）

F.物理环境改造（包括安装自动感应灯具、电源插座及开关改造、安装防撞护角/防撞条、提示标识、适老家具配置等）

G.老年用品配置（包括手杖、轮椅/助行器、放大装置、助听器、自助进食器具、防走失装置、安全监控装置等）

三、出行

您外出3公里左右距离的主要交通工具

A.骑车

B.公共交通工具（公交车、地铁）

C.私家车

D.出租车

E.步行

您最希望公共交通系统有哪方面的改造改善？（最多选择3项）

A.设置老人专门候车区，设置候车坐凳

B.低地板、低入口公交车

C.大字站牌和到站提醒

D.增建缓坡通道，设置老人绿色通道

E.交通工具出入口设有助力扶手或轮椅通道装备

F.车厢内留有轮椅停放区域，配备轮椅约束系统

G.道路上的大字路标和路牌设计

其他

四、智能产品

您使用较多的智能产品有哪些？（最多选择3项）

A.智能手机

B.智能自动血压计

C.智能电视

D.智能拐杖

E.智能手表

F.智能手环

G.智能轮椅

H.智能养老机器人

I.从未使用过智能产品

其他

您认为影响您使用智能产品的因素主要有哪些？（最多选择3项）

A. 操作复杂，不易掌握

B. 文化程度较低，看不懂字

C. 眼睛老花，看不清字

D. 肢体不便，不易操作

E. 年龄较大，记忆力衰退

F. 不愿使用或不愿向年轻人请教

G. 部分智能产品的设计不能满足使用需求

H. 部分智能产品价格较高，难以接受

其他

五、生活配套资源

您在医疗机构最希望享受哪些适老化服务？（最多选择3项）

A. 电话、网络、现场预约等多渠道挂号服务

B. 方便老年人就医的快捷流程

C.上门诊疗、康复、照护等个性服务

D. 老年自理能力综合评估服务

E. 老年健康教育科普

其他

您最近一次去过的医疗机构是否配备以下各项适老化环境设施？

	1.配置	2.未配置
A. 门急诊、住院病区配备有辅助移乘设备
B. 出入口、门、台阶、坡道、转弯处、轮椅坡道、卫生间的无障碍设计
C.清晰的信息标识
D.地面防滑、不反光

您在金融服务网点最希望享受哪些适老化服务？（最多选择3项）

A. 爱心座椅、老花镜、放大镜、轮椅、震动叫号器等服务设施

B.老年客户专属业务办理通道

C. 老年客户专项金融知识宣教活动

D. 电话银行开辟老年客户服务专线

E. 大字版、语音版、简洁版等“适老”手机银行

其他

老年人对社会适老化改造的需求调查问卷

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