最近一周您的午睡频率为:
         
                         一周0-1次    
       
                         一周2-3次    
       
                         一周4-5次    
       
                         一周6-7次    
      
 
最近一周您每晚通常需要多长时间入睡:
         
                         小于15分钟    
       
                         16-30分钟    
       
                         31-60分钟    
       
                         大于60分钟    
      
 
最近一周您有经历过影响心情的事情吗:
         
                         基本没有(0-1天)    
       
                         有时(2-3天)    
       
                         经常(4-5天)    
       
                         总是(6-7天)    
      
 
最近一周,存在身体不舒适或身患疾病而影响到睡眠质量的情况吗:
         
                         基本没有(0-1天)    
       
                         有时(2-3天)    
       
                         经常(4-5天)    
       
                         总是(6-7天)    
      
 
最近一周,存在季节或天气变换影响到睡眠质量的情况吗:
         
                         基本没有(0-1天)    
       
                         有时(2-3天)    
       
                         经常(4-5天)    
       
                         总是(6-7天)    
      
 
所处环境的声音会影响到睡眠质量,这种说法您认可吗:
 
您认为自己的性格脾气是:【多选题】
         
                         外部表情不易变化,情绪稳定    
       
                         活泼好动,反应迅速,兴趣易变换    
       
                         情绪兴奋性高,易冲动,性格直率    
       
                         情绪兴奋性低,耐性高,善察言观色    
       
                         其他    
      
 
在睡前您会感到:【多选题】
         
                         害怕失眠    
       
                         害怕做梦    
       
                         回想自己的过失而感到后悔和自责    
       
                         期待做某一件事而担心会睡过头误事    
       
                         其他    
      
 
您认为什么因素会让您难以入眠:【按照重要程度排序】
 
除了上述问题,您觉得还有什么因素会影响到您的睡眠质量呢: