您目前是否正患有病症？（如有请写明病症，如没有请写无）
您目前从事的职业
全日制学生
生产人员
销售人员
市场/公关人员
设计/文案/企划人员
客服人员
行政/后勤人员
人力资源
财务/审计人员
文职/办事人员
IT/技术/研发人员
老板/管理人员
教师
顾问/咨询
专业人士(如会计师、律师、建筑师、医护人员、记者等)
自由职业
退休/全职在家
其他
健康状态
您最担心自己未来可能会发生的身体状况？
变老变丑
身材走样
重大疾病（癌症、肿瘤等）
慢性疾病（心、脑、血液、糖尿病等）
心理疾病
家族遗传病
行动不便
其他
您的直系家族中有下列病史吗？（父母，祖父母，兄弟，姐妹）
高血压
高血脂
糖尿病
癌症
心脏病
脑梗中风
甲状腺甲减/甲亢
血液疾病
其他
无
是否有过以下各种的减肥史：
节食减肥
过量运动
营养品/药物代餐
医疗减肥
偏方减肥
其他减肥方式
从未减过肥
睡眠时间：
23点前
23点后
24点后
每天睡眠7~8小时
每天睡眠5~6小时
每天睡眠5小时以内
睡眠质量：
很好
一般
不好
难入睡
多梦
易醒
醒后难入睡
夜尿频繁
排便情况：
每天1~2次
每天3次以上
少于1次（轻度便秘）
严重便秘
常拉稀
肠胃状况：
很好
一般
胃痛
胃胀
胃酸过多
慢性胃炎
胃溃疡
十二指肠溃疡
有无慢性炎症，例
鼻炎
肝炎
支气管炎
咽喉炎
口腔炎
肾炎
前列腺炎
妇科炎症
其他
无
是否有心血管疾病？(如心脏病、冠心病、心律不齐等)
是否有内分泌疾病？(如甲状腺疾病、肾上腺疾病、甲状旁腺疾病等)
是否有卵巢/乳腺疾病(如经期不规律、痛经、月经不调、闭经等)
是否有心理疾病？(如抑郁症、癫痫、厌食症、暴食症、精神分裂症、帕金森综合症等)
是否有免疫系统疾病？(如红斑狼疮、骨关节炎、牛皮癣、纤维肌痛等)
以下早餐，你通常喜欢吃什么：
豆浆
牛奶
鸡蛋
粥、面条、米线、饵丝、卷粉等煮品
米饭、馒头、面包等谷类制品
油条、炸糕、煎饼果子等油炸食品H方便面等即食食品
肉类
豆制品
蔬菜/水果
其它
午餐时间：
11点前
11~13点
13点后
不定时
经常不吃午餐
晚餐时间：
17点前
17~19点
19点后
不定时
经常不吃晚餐
口味喜好：
清淡
正常
喜欢辛辣重口味
喜欢甜、咸食物
喜欢多油、调味食物
肉食主义
素食者
饮食习惯：
不规律，要不就饿着，一吃吃很多
经常应酬
晚饭经常吃撑
大胃王
一点就饱
常吃快餐速食
常吃蔬菜水果
常吃油炸或腌制食品
常喝汽水或含糖饮料
常吃优质蛋白
常吃碳水化合物
常吃宵夜
其他
您家做菜经常采取的主要烹调方式：
油加热（煎炒烹炸）
水加热（蒸煮焖炖熬）
电加热（微波炉、烤箱）
不加热（凉拌、生吃）
您会选择的零食或小吃：
甜点/面包/蛋糕
方便面/面饼
饼干/薯片等膨化类食品
烧烤/炸串/炸鸡
果脯类/蜜饯
糖果/巧克力
牛肉干/猪肉铺等加工肉类
鸭脖/鸭胗等卤味
其它
饮水：
每天500ml以下
每天500ml-1500ml
每天1500ml-2500ml
每天2500ml以上
您认为自己的饮食习惯对你哪些方面有影响？
身体/精神状况
工作/学习/生活状态
没什么影响
其他
每天行走步数：
5000歩以下
5000-8000歩
8000-10000歩
10000歩以上
运动频率：
每天固定运动
每周固定运动
每月固定运动
偶尔运动
基本不运动
每次运动时间：
每次1小时内
每次2~3小时
每次3小时以上
不固定
运动内容：
有氧
无氧
户外
跑步
跳操
器械
游泳
球类
散步
其他
你选择运动的最主要原因是什么：
锻炼身体，保持身材
改善健康问题
医生建议
舒缓减压放松
扩展圈子，社交需求
减肥
提高运动能力
无目的，随便练练
每天工作时间：
8小时以内
8-10小时
10-12小时
12小时以上
每天使用电脑手机：
4小时以内
4-6小时
6-8小时
8-10小时
10小时以上
每天除睡觉外坐着或躺着的时间：
4小时以内
4-6小时
6-8小时
8-10小时
10小时以上
发育期的运动状况：
每天运动很多
每天运动一般
每天运动很少
基本不运动
您当前的社交活动状况怎样：
热衷社交活动
朋友很多
喜欢结交新朋友
主动接触各类社交圈
参加认为必要的社交活动
朋友不多但足够
不太主动结交新朋友
凭自己的喜好来选择社交圈
不愿意参加社交活动
朋友很少
不愿意结交新朋友
对不熟悉的社交圈有些恐惧
更喜欢网络线上的生活
更喜欢宅在家或工作的生活
缺乏社交活动的机会
满意自己目前的社交状况
不满意自己目前的社交状况
没关注过，无所谓
在面对压力时您的通常情绪是：
焦虑、烦躁
淡定、从容
抱怨、宣泄
乐观、积极
迷茫、逃避
其他
您觉得以下情绪特点中自己比较符合的有：
内敛、平和
急躁、忙乱
冲动、易怒
低落、伤感
紧张、焦虑
防范、安全
对抗、攻击
敏感、多疑
兴奋、激动
自己也说不清
您是否有过因为情绪问题，影响您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往：
关于这些健康生活方式您最重视并愿意践行的是:
科学的运动
健康的饮食、生活习惯与合理的营养
积极的人生态度
和谐的人际关系和社交活动
富有成就感的工作
养生保健、延缓衰老
您自我感觉，有无下列亚健康现象：
身体乏力
易困
易疲劳
易烦躁
失眠多梦
情绪不稳定
胸闷、心慌
长斑、长痘
反应迟钝
性欲减退
烦躁、焦虑
口腔异味
牙龈常出血
口腔常溃疡
掉头发
易感冒
感冒不易恢复
记忆力下降
精神不易集中
手脚经常冰凉