请填写以下信息
填空1 ____________
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填空5 ____________
来源地（籍贯）
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填空2 ____________
请阅读本项说明，然后回答问题
4 ~~14为过敏性鼻炎调查
15~~31为慢性鼻窦炎调查
1.1有无过敏性鼻炎症状表现？（易连续打喷嚏/流泪/流鼻涕/鼻痒/鼻子不通气）
1.2发病起始时间（易发病季节）及发病次数
填空1 ____________
填空2 ____________
1.4情绪变化对症状是否有影响（无过敏性鼻炎选“无”）
2.1您是否有以下症状 （可多选）
单侧或双侧鼻塞
鼻腔分泌物增多，多有黏脓涕
反复发作的头面部疼痛
嗅觉减退
无
2.5 您是否经常吃下列食物
①肉类②豆制品③鱼肉类④奶类⑤蔬菜⑥水果⑦蛋类⑧谷类