通常孩子每晚的入睡时间是
上学时间（例如，7:30） ____________
休息日（例如，8:00） ____________
下列问题是关于您孩子参与体力活动的习惯。（在通常的一周中不包括寒暑假），哪些活动
是他她经常参加的？
| | 是否经常参加这项活动？ | 从星期一至星期五总共参加了多少次？ | 从星期一至星期五总共参加了多少时间？（按分钟回答） | 星期六至星期日总共参加了多少次？ | 星期六至星期日总共参加了多少时间？（按分钟回答） |
| 步行至其他地方 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 步行（以健身为目的） | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 骑自行车（上学及放学） | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 骑自行车（以交通为目的） | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 骑自行车（以娱乐健身为目的） | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 搭公共交通/轿车/私家车（上学及放学） | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 搭公共交通/轿车/私家车至其他地方 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 散步 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 带狗散步 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
下列问题是关于您孩子参与运动的习惯。在通常的一周中（指学期中间，不包括寒暑假），哪些活动是他/她经常参加的？
| | 是否经常参加这项活动？ | 从星期一至星期五总共参加了多少次？ | 从星期一至星期五总共参加了多少时间？（按分钟回答） | 从星期六至星期天总共参加了多少次？ | 从星期六至星期天总共参加了多少时间？（按分钟回答） |
| 跳舞 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 体操 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 远足 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 网球 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 乒乓球 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 足球 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 篮球 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 羽毛球 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 游泳训练 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 游泳（休闲） | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 踢毽子 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 保龄球 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 跳绳 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 排球 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 滑冰、轮滑 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 爬山 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 集体游戏（如跳橡皮筋等） | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 家务杂事 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 慢步走 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 体育课 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 划船 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 武术 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 跑步 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 跆拳道 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
下列问题是关于您孩子参与休闲活动的习惯。在通常的一周中（指学期中间，不包括寒暑假），下列哪些休闲活动是他/她经常参加的？
| | 是否经常参加这项活动？ | 从星期一至星期五总共参加了多少时间？（按分钟回答） | 从星期六至星期天总共参加了时间？（按分钟回答） | 在这些活动您有没有吃零食的习惯？从不1 很少2 有时3 经常4 |
| 做功课/上辅导班 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 看电视/影碟 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 玩游戏机/电脑游戏 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 上网（学习或功课） | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 上网（以娱乐为目的） | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 在室内玩玩具 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 坐着聊天 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 打电话 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 听音乐 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 玩乐器（如小提琴，钢琴） | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 艺术（如陶艺，编织，绘画等） | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
您孩子进行户外体力活动（如打球，跑步，步行等）的习惯是：
尽量回想在通常的一周中的情况（指学期中间，不包括寒暑假）
在通常的星期一至星期五，孩子每天进行户外体力活动的时间是？（按分钟回答） ____________
现在，请回想在通常星期六至星期日，孩子每天进行户外体力活动的时间是？（按分钟回答） ____________
您或者其他的家庭成员是否经常与孩子一起参加下列活动？
| | 从不/很少 | 有时 | 经常 | 非常普遍 |
| 看电视 | | | | |
| 玩电脑游戏 | | | | |
| 使用互联网 | | | | |
您的家中是否有下列电器或设备？（可多选）
电视机
影碟机
电子游戏机
互联网连接
孩子的卧室中有电视机
孩子通常由哪位成人陪伴上学和放学？
母亲
父亲
祖父母/外祖父母
钟点工/保姆
其他（请注明）
您的家人或朋友会经常与孩子一起运动吗？
| | 从来不会 | 少于每周一次 | 每周1-2次 | 每周3-4次 | 每周5-6次 | 每天 |
| 全家人一起运动 | | | | | | |
| 与父亲一起运动 | | | | | | |
| 与母亲一起运动 | | | | | | |
| 与祖父母一起运动 | | | | | | |
| 与兄弟姐妹一起运动 | | | | | | |
| 与朋友一起运动 | | | | | | |
您的家人或朋友会经常鼓励或表扬孩子参与运动吗？
| | 从来不会 | 少于每周一次 | 每周1-2次 | 每周3-4次 | 每周5-6次 | 每天 |
| 父亲或男性监护人 | | | | | | |
| 母亲或女性监护人 | | | | | | |
| 祖父母 | | | | | | |
| 其他 | | | | | | |
您认为孩子平均每天应该参与多长时间的体力活动？（按分钟回答）
您认为对于孩子来说，适宜的“步行距离“是多远（以km为单位）？
您居住的地方附近（指：步行或搭交通工具在分钟内能够到达）有哪些场馆？（可多选）
孩子是否会经常步行或骑自行车前往下列各种场所？
| | 距离太远 | 从来不会 | 少于每周一次 | 每周1-2次 | 每周3-4次 | 每周5-6次 | 每天 |
| 登山道/步道 | | | | | | | |
| 朋友家里 | | | | | | | |
| 公园/草场 | | | | | | | |
| 公共交通 | | | | | | | |
| 车站 | | | | | | | |
| 学校 | | | | | | | |
| 商场 | | | | | | | |
| 运动场馆 | | | | | | | |
您及您的先生/太太的教育程度
| | 高中及以下 | 大专 | 本科 | 硕士 | 博士 |
| 本人 | | | | | |
| 您的先生/太太 | | | | | |
第四部分 关于您的体力活动情况
重体力活动是指需要您花费大力气完成呼吸较平常明显增强的活动。
中等强度体力活动是指需要您花费中等力气完成，呼吸较平常稍微增强的活动。
在回答下面的问题时，请只考虑那些每次至少10分钟的体力活动。
在过去7天中，您有没有进行重体力活动例如搬（举）重物，跑步，游泳，健身房内跳健身操等？
请详细描述您参加重体力活动的时间
在这7天中，您有几天进行重体力活动？ ____________
平均每天多少小时/分钟？ ____________
在过去7天中，您有没有进行中等强度体力活动如搬（举）轻物，骑自行
车，乒乓球，羽毛球，交谊舞等？
请详细描述您参加中等强度体力活动的时间
在这7天中，您有几天进行中等强度体力活动？ ____________
平均每天多少小时/分钟？ ____________
在过去7天中，您有没有每次进行至少10分钟的步行锻炼？（步行包括您工作时和在家中的步行，交通行程的步行以及为了锻炼身体进行的步行）
请详细描述您参加步行锻炼的时间
在过去7天中，您有几天进行十分钟以上的步行锻炼？ ____________
平均每天多少小时/分钟？ ____________
在过去7天中，您有没有多于10分钟的静坐时间（包括您在工作单位和家中，坐在办公桌前，电脑前，坐着或躺着看电视，拜访朋友，看书，乘车等的时间）？
请详细描述您的静坐时间
在最近7天中，您有几天是处于10分钟以上的静坐状态？ ____________
平均每天多少小时/分钟？ ____________