关于您的基本信息：
年龄： ____________
性别： ____________
工龄： ____________
工种：
凿岩（风钻工）
装岩（装岩工）
支护（喷浆工）
提升（卷扬工）
运输（机车工）
爆破（爆破工）
通风（通风工）
通信（信号工）
机修工
电工
安检员
电耙
浮石处理工
水泵工
办公室工作者等
后勤工作者
您在一天的工作中感到最累的是下面那个时间段(请选择下列7个时间段中的1个)?
8:00点之前
8:00-10:00
10:00-12:00
12:00-14:00
14:00-16:00
16:00-18:00
18:00点之后
您觉得您过去的一个月整体睡眠质量如何?
非常好，早上起来精神饱满
不错，早上起来精神还行
一般，起来之后需要一段时间调整
较差，感觉还没睡够
很差，一整天无精打采
在您一天中感到最累的时候，请根据您对您工作的真实感受，从0到10中选出能描述您疲劳程度的一个数字：
0 没有感觉
1 稍微有点累
2 适中
3 适中
4 比较累
5 累
6 累
7 非常累
8 非常累
9 非常累
10 极度累
在过去的一个月中，有发生过操作失误，这些失误事件都是在什么时间段发生的呢?请根据发生在您身上的真实情况，选择下列时间段中发生过操作失误选项。（发生过几次就选几次）
| | 8点之前 | 8 -10点 | 10-12点 | 12-14点 | 14-16点 | 16-18点 | 18点以后 |
| 第1次 | | | | | | | |
| 第2次 | | | | | | | |
| 第3次 | | | | | | | |
| 第4次 | | | | | | | |
| 第5次 | | | | | | | |
| 第6次 | | | | | | | |
| 第7次 | | | | | | | |
在日常工作中您认为的以下哪些因素容易使您产生疲劳呢?(按您认为的影响程度顺序排列下列选项) ：
工作时间过长
作业体力强度过大，未及时得到补充
工间休息时间太短
休息时一直有外界事物干扰
经常需要加班，赶工的时候几天都不能休息
餐饮条件差，难吃或吃不惯
现场噪音太大
粉尘污染严重
工作复杂，较难操作
低氧和寒冷天气
夜间施工不适应
夜间作业照明不足
与同事发生冲突，心理难以调节，感觉很郁闷
作业枯燥，积极性不高，精力不能集中
任务划分不清，没有目标的施工
作业前没有统一标准，总是事后推到重做
机器设备陈旧，操作困难
受到领导批评自己，受到很大打击
无节假日，无法放松，感觉身心俱疲