个人信息
姓名 ____________
性别 ____________
年龄 ____________
职务 ____________
学历 ____________
填写说明：以下五题（2-6题）选择该项因素指标对船员效能衰退的影响重要程度。该影响程度范围为“非常重要”、“很重要”、“重要”，“一般重要”，“不重要”。请您根据实际情况选择您认为的选项。
一级指标：下列四个因素对船员效能衰退的影响重要程度分别是
| | 非常重要 | 很重要 | 重要 | 一般重要 | 不重要 |
| 工作环境 | | | | | |
| 任务条件 | | | | | |
| 节律 | | | | | |
| 社会角色 | | | | | |
二级指标：下列三个指标对工作环境因素的影响重要程度分别是
| | 非常重要 | 很重要 | 重要 | 一般重要 | 不重要 |
| 光环境 | | | | | |
| 声环境 | | | | | |
| 主气体 | | | | | |
二级指标：下列两个指标对任务条件因素的影响重要程度分别是
| | 非常重要 | 很重要 | 重要 | 一般重要 | 不重要 |
| 工作负荷 | | | | | |
| 工作时长 | | | | | |
二级指标：如下指标对节律因素的影响重要程度是
| | 非常重要 | 很重要 | 重要 | 一般重要 | 不重要 |
| 值更时间 | | | | | |
二级指标：下列两个指标对社会角色因素的影响重要程度分别是
| | 非常重要 | 很重要 | 重要 | 一般重要 | 不重要 |
| 社会交流度 | | | | | |
| 隔离时长 | | | | | |