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企业基本情况

企业名称

____________

通讯地址

省份

城市

区/县

街道

多项填空题

联系人 ____________

联系方式 ____________

企业规模

大型

中型

小型

微型

其他

企业注册类型

____________

行业分类

____________

单选题

是

否

职业卫生管理部门名称：

____________

是否有职业卫生专兼职管理人员：

是

否

该职业卫生管理人员是

专职

兼职

接触职业病危害因素种类

粉尘类

物理因素类（请写出具体项目，如噪声、高温等）

化学因素类（请写出具体项目）

放射性因素类

生物因素类

其他

物理因素具体项目

____________

化学因素具体项目

____________

企业职工情况

企业中

职工总人数 ____________

男工数 ____________

女工数 ____________

接触职业病危害因素

总人数 ____________

粉尘类 ____________

接触粉尘类中女工人数为 ____________

物理因素类 ____________

接触物理因素类中女工人数为 ____________

化学因素类 ____________

接触化学因素类中女工人数为 ____________

放射性因素 ____________

接触放射性因素类中女工人数为 ____________

生物性因素 ____________

接触生物性因素类中女工人数为 ____________

其他因素 ____________

接触其他因素中女工人数为 ____________

企业管理规范情况

对从事有害作业工人进行过何种形式的职业性健康检查（可多选）

上岗前检查

在岗期间检查

离岗时检查

没做过健康检查

是否有劳务派遣工或外包工

是

否

是否组织其参加职业健康体检

是

否

是否制定职业健康体检计划

是

否

若是，根据什么确定职业健康体检计划

体检通知

有毒有害作业职业病危害因素情况

上年度职工职业健康检查结果

其他

填空题

____________

是否与体检机构签订协议

是

否

与多少家体检机构签订协议

____________

是否知晓体检机构具有哪些资质

是

否

若是，体检机构具有哪些资质？

____________

如何选择体检机构？

有固定体检机构

临时选择

是否知晓体检机构具有哪些资质？

是

否

填空题

____________

是否建立劳动者健康监护档案：

是

否

是否将个检报告发放给员工？

是

否

是否对作业场所职业病危害因素进行定期检测？

是

否

对作业场所职业病危害因素进行检测的单位是：

委托疾病预防控制机构检测

有资质机构检测

企业自己检测

其他

是否向安监部门进行职业病危害项目申报？

是

否

机械通风排毒设施

完好

部分损坏

多数岗位未安装

除尘设施

完好

部分损坏

多数岗位未安装

个体防护用品

齐备

部分工人不使用

无防尘口罩

无防护耳塞

对企业卫生管理现状的建议及问题？

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企业基本情况调查表

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