A基本情况
姓名 ____________
性别 ____________
年龄 ____________
年级 ____________
学校 ____________
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①爸爸
②妈妈
③爷爷奶奶(或外公外婆)
④亲戚
⑤兄弟姊妹
⑥自己一人
①1元以下
②2一5元
③5一10元
④10元以上
⑤没有零花钱
①在家的父母
②老师
③要好的同学或朋友
④闷在心里或写日记
⑤不知道向谁倾诉
①一个星期
②半个月或一个月
③两三个月
④很少联系，只在过年过节时回家看一次
⑤没有联系
①半年以下
②半年到一年
③一年到二年
④两年以上
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C、心理状况
父亲(或母亲)不在家的生活，你认为( )
①被遗弃
②是一段痛苦的经历
③轻松，自由
④孤独无助
⑤无奈
⑥其他
父亲(或母亲)在外打工，你感觉对你学习成绩的影响( )
如果爸爸妈妈中有一个要外出打工，你最想谁留在身边( )
如果爸爸妈妈要带你去打工的地方上学，你是否愿意( )
爸爸妈妈愿意带你一起去打工的地方.上学，但你没有去的原因是( )
①居住环境不好
②费用太高
③父亲(或母亲)工作不稳定影响学习
④怕受歧视
⑤其他
①不想让他们走，希望他们和自己生活在一起
②心里不想让他们走，但是理解父亲(或母亲)也是为了生活没办法
③父亲(或母亲) 一心想挣钱，不想要我们了
④其他
你对学习的要求是( )
①达到优秀
②尽自己最大努力
③顺其自然
④没有要求
学校老师对父亲(或母亲)在外打工的学生( )
①很关心
②和其他人一一样，没有区别
③较差
④看不起
⑤其他
①在家的爸爸(或妈妈)
② 爷爷奶奶(或外公外婆)
③在外请人
④无任何辅导
与你在家生活的父亲/母亲(或其他监护人)对你的学习( )