过去的一周内您与家人一起就餐的次数是
早餐/次 ____________
午餐/次 ____________
晚餐/次 ____________
矩阵单选题
| | 经常（4次以上/周） | 一般 （2-3次/周） | 完全不 （1次一下/周） |
| 早餐规律的进食 | | | |
| 一日三餐规律的进行 | | | |
| 主要吃些面制食物 （饺子，馒头等） | | | |
| 即使吃饱了饭后还会想吃别的 | | | |
| 晚上有吃夜宵的习惯 | | | |
| 经常吃肉 | | | |
| 经常喝碳酸饮料 | | | |
| 经常吃加工食品（方便面等） | | | |
| 经常吃快餐 | | | |
| 经常在聚会上喝酒 | | | |
| 和父母一起就餐 | | | |
| 小时候吃饭时受到父母的饮食指导 | | | |
一周内身体运动的规律是怎么样的？
每天都运动
一周内3-4天
一周内1-2天
完全不想动
矩阵单选题
| | 经常 | 一般 | 完全不 |
| 常常通过进食来减压 | | | |
| 经常在吃太多后会有负罪感 | | | |
| 担心自己的体重会增加 | | | |
| 认为自己胖而讨厌看到自己的样子 | | | |
| 认为别的朋友会因为自己胖而排挤自己 | | | |
您的身高和体重分别是？ （都为匿名填写，请填写真实数据，谢谢）
身高/cm ____________
体重/kg ____________
现在您对饮食调节控制有何态度？
很关心，正在进行自身体重调节
计划在近三个月进行调节
完全不关心
您是否认为规则的饮食习惯对体重管理有一定的帮助效果？
您是否认为规则性的进食早餐对体重管理有一定的帮助吗？
您是否认为为了实现更好的体重管理需要进行适当的营养教育？
您认为哪一种是最健康的体型 （男5-8/女1-4各一）
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