尊敬的、亲爱的消费者:您好！我是福建卫生职业技术学院的一名大二学生，由于调查作业需要，要调查关于连锁药店品牌忠诚度方面的相关信息！此问卷大概需要您“十分钟”左右的时间，非常感谢您的宝贵意见！
★ 连锁药店品牌忠诚度调查：（在选项下面打√）
| | 不同意 | 有点不同意 | 不知道 | 有点同意 | 同意 |
| 去药店购物，我只选择连锁药店，从不去单体药店。 | | | | | |
| 连锁药店规模大，信誉好，去购买商品我很放心。 | | | | | |
| 我推荐很多亲人和朋友到连锁药店购买商品，不让他们去小药店 | | | | | |
| 去品牌连锁药店购买产品，产品质量疗效好！ | | | | | |
| 连锁药店专业性强，服务好，我一直选择去连锁药店购买产品 | | | | | |
| 连锁药店的产品即使价格比单体药店高，我也还是会选择去连锁药店购买产品。 | | | | | |
| 即使连锁药店服务差，我也会选择连锁药店 | | | | | |
2．年龄：
◆25岁以下
◆25~35岁
◆35~45岁
◆45~55岁
◆55岁以上
3. 收入：
◆2500元以下
◆2500~4000元
◆4000~5500元
◆5500~7000元
◆7000元以上
10．平均每月在药店消费金额（元）：
◆50以下
◆50~150
◆150~300
◆300~500
◆500以上
11．平均每月在药店购买商品次数：
◆1次及以下
◆2~3次
◆3~5次
◆5~8次
◆8~10次
◆10次以上
12. 去药店购买商品考虑的因素有：（最多选三个）
◆商品价格
◆是否是医保药店
◆是否是连锁药店
◆ 药店规模
◆药店服务
◆便利程度
◆药店信誉
◆ 药店商品的种类
◆其他