您现在的家庭年收入是
1000以下
1000-6000
6001-10000
10001-20000
20000以上
人在年轻时，会面临如何为养老做准备的问题。为了让晚年生活更有经济保障，在下面四种选择时，哪一种是您的首选方案？其次是哪一个？
参加社会养老保险
买商业保险
钱都花在子女身上，老了靠子女
自己储蓄养老
您当前的身体状况如何？
慢性疾病患者
健康状况差
健康状况一般
健康状况良好
您对敬老院、福利院、老年公寓等养老机构的总体印象如何？
您每年基本生活支出为多少？
1000以下
1000-6000
6001-10000
10001-20000
20000以上
您家附近有下列老年人活动场所吗？您经常去活动吗？
| | 附近没有 | 从不参加 | 偶尔参加 | 经常参加 |
| 老年活动室 | | | | |
| 老年大学 | | | | |
| 老年人协会 | | | | |
| 老干部活动中心 | | | | |
| 托老所 | | | | |
| 运动场地 | | | | |
本地有下列服务吗？您需要吗？
| | 没有 | 有 | 需要 |
| 上门家务 | | | |
| 上门护理 | | | |
| 上门看病 | | | |
| 聊天解闷 | | | |
| 老年服务热线 | | | |
| 老年饭桌或送饭 | | | |
| 陪同看病 | | | |
| 帮助日常购物 | | | |
您现在有几个子女
儿子__人 ____________
儿媳__人 ____________
女儿__人 ____________
女婿__人 ____________
目前和您同吃住住在一起的有哪些人
父母__人 ____________
儿子__人 ____________
儿媳__人 ____________
女儿__人 ____________
女婿__人 ____________
在下列活动中，哪些是您做起来有些困难的？哪些是您做不了的
| | 不费力 | 有点困难 | 做不了 |
| 吃饭 | | | |
| 穿衣 | | | |
| 上厕所 | | | |
| 上下床 | | | |
| 扫地 | | | |
| 买菜 | | | |
| 做饭 | | | |
| 洗衣 | | | |
| 提重物 | | | |
| 远距离步行 | | | |
| 洗澡 | | | |
| 室内走动 | | | |
| 上下楼梯 | | | |
您对以下说法的态度是什么？
| | 是 | 否 |
| 是否觉得老了 | | |
| 是否感觉不如以前幸福 | | |
| 是否愿意交朋友 | | |
| 是否感到孤独 | | |
| 老年人是社会负担 | | |
| 老年人是家庭负担 | | |
您是否担心以下问题？
| | 毫不担心 | 不太担心 | 一般 | 比较担心 | 非常担心 |
| 没有生活费来源 | | | | | |
| 没有看病钱 | | | | | |
| 需要时没人服侍 | | | | | |