过去一年您的家庭月平均收入
1000以下
1000-3000
3000-5000
5000-8000
8000-10000
10000以上
您的高血压是在哪里诊断的？
村卫生室
私人诊所
乡镇卫生所
社区卫生服务中心
县级医院
县级以上医院
最近一次测量血压为:＿mm Hg;＿ mm Hg(收缩压和舒张压)
选项1 ____________
选项2 ____________
过去一年您为治疗高血压去过哪些医疗机构（可多选）
村卫生室
私人诊所
乡镇卫生所
社区卫生服务中心
县级医院
县级以上医院
过去一年您用于维持正常血压所支付的费用（包括医药费、住院费、伙食费、差旅费、营养费、康复器具费用）为多少元？
您目前参加的医疗保险
没有
新农合
城镇职工基本医疗保险
公费医疗
商业医疗保险
因高血压过去一年您住过几次院
0次
1-3次（不包括3次）
3-5次（不包括5次）
5次以上
最近一次您为治疗高血压花了多少医药费？（包括住院费）
最近一次您为治疗高血压所花费的食宿费、交通费、营养费、康复器械费用为多少元？
您知道下列哪些是高血压危险因素？（可多选）
家族遗传史
超重与肥胖
高盐饮食
吸烟与饮酒
缺乏锻炼
精神紧张
您知道高血压的防治方法有：（可多选）
戒烟
戒酒
减少钠盐摄入
适当体育锻炼
坚持服用降压药
您所在的基层医疗机构有没有进行高血压相关知识的宣传?
高血压确诊后，您所在的基层卫生服务机构有没有对您进行分级随访管理