| 无困难 | 轻度 | 中等 | 中重度 | 严重 | 无法做 | |
| 双眼感到疲劳时（例如只在短时期的用眼后） | ||||||
| 夜间在家中用眼时 | ||||||
| 在适量的光线下看东西 | ||||||
| 看路标 | ||||||
| 看电视（或欣赏图片时） | ||||||
| 看移动的物体（例如路上的汽车） |
| 无困难 | 轻度 | 中等 | 中重度 | 严重 | 无法做 | |
| 判断物体的远近或深浅（例如当您伸手拿杯子时） | ||||||
| 看清楼梯或栏杆 | ||||||
| 在户外走动时（例如在不平坦的人行道上） | ||||||
| 在有车辆的时候过街 | ||||||
| 总的来说 |
| 无困难 | 轻度 | 中等 | 中重度 | 严重 | 无法做 | |
| 对您目前的生活状态不满意 | ||||||
| 对不能完成一些工作而感到烦恼 | ||||||
| 走亲访友受到限制 |
| 无困难 | 轻度 | 中等 | 中重度 | 严重 | 无法做 | |
| 识别大写的字体（例如报纸的标题） | ||||||
| 读报纸文章和书本 | ||||||
| 读标签（例如贴在药瓶或药盒上的） | ||||||
| 读信件 | ||||||
| 使用一些工具（例如缝线或剪、切东西时） | ||||||
| 看钟表了解时间 | ||||||
| 做每天的日常活动（例如做家务） | ||||||
| 签名或写卡片 | ||||||
| 识别您自己的笔迹 |
请上传您目前眼部正侧面相片（注，我们不会不经过您同意而使用！）
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