小学生培优需求调查表

尊敬的家长：

您好！

我们定于2015年12月5日下午14时45分，在黄兴路1625号3楼（国科路口）小问号思维馆，举办《小学生培优之路》家庭教育讲座，为了更好的了解孩子的情况以及您对孩子培养的需求，把小问号“培优定向班”办得更有针对性、更有成效，请您认真阅读并填写下列调查内容：

您贵姓：

____________

您的角色：

爸爸

妈妈

您的手机号码：

____________

孩子基本信息：

姓名 ____________

性别 ____________

学校 ____________

年级 ____________

您对孩子的期许目标：

民办初中

公办初中重点班

就近直升初中

我们拟在周一至周五4:30-7:30，针对小学一年级学生举办培优定向班，您的需求和期望是什么？

____________

孩子在班级学习的层次水平：

名列前茅

中上水平

平均水平

孩子的优势科目：

语文

数学

英语

孩子的劣势科目：

语文

数学

英语

学校配备的辅导教材（如未配备，请填写“无”）：

语文 ____________

数学 ____________

英语 ____________

目前学习中存在的主要问题：

____________

孩子平常作业完成所需时间：

____________

孩子目前学校家庭作业的获知途径：

____________

目前参加课外辅导班的机构及所用教材（如未参加，请填“未参加”）：

语文 ____________

数学 ____________

英语 ____________

孩子的兴趣爱好：

____________

孩子的性格特点：

____________

是否参加12月5日下午14:45《小学生培优之路》家庭教育讲座？

是

否

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