| 1.从来没有 | 2.轻微或有时有 | 3.严重或经常出现 | |
| 1.头痛 | |||
| 2.肚子痛或呕吐 | |||
| 3.支气管哮喘或哮喘发作 | |||
| 4.尿床或尿裤子 | |||
| 5.大便在床上或在裤子里 | |||
| 6.发脾气(伴随叫喊或发怒动作) | |||
| 7.到学校就哭或拒绝上学 | |||
| 8.逃学 | |||
| 9.非常不安，难于长期静坐 | |||
| 10.动作多，乱动，坐立不安 | |||
| 11.经常破坏自己或别人的东西 | |||
| 12.经常与别的儿童打架，或争吵 | |||
| 13.别的孩子不喜欢他 | |||
| 14.经常烦恼，对许多事都心烦 | |||
| 15.经常一个人呆着 | |||
| 16.易激惹或勃然大怒 | |||
| 17.经常表现出痛苦，不愉快流泪或忧伤 | |||
| 18.面部或肢体抽动和作态 | |||
| 19.经常吸吮拇指甲或手指 | |||
| 20.经常咬指甲或手指 | |||
| 21.经常不听管教 | |||
| 22.做事拿不定主意 | |||
| 23.害怕新事物和新环境 | |||
| 24.神经质或过分特殊 | |||
| 25.时常说谎 | |||
| 26.欺负别的孩子 | |||
| 27.有没有口吃(说话结巴) | |||
| 28.有没有言语困难，而不是口吃(如表达自己转述别人的话有困难) | |||
| 29.是否偷过东西 | |||
| 30.有没有进食的不正常 | |||
| 31.有没有睡眠困难 |
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