| 非常同意 | 大部分同意 | 比较同意 | 少部分同意 | 完全不同意 | |
| 对目前生活不满意 | |||||
| 感觉生活绝望 | |||||
| 感觉生活没有成就感 | |||||
| 感觉别人都会格外关注我 | |||||
| 没有改变目前生活状态的冲动 | |||||
| 不能像以往一样享受生活 |
| 非常同意 | 大部分同意 | 比较同意 | 少部分同意 | 完全不同意 | |
| 对性生活不满意 | |||||
| 赤裸地站在伴侣面前时感觉不佳 | |||||
| 感觉在生活中容易被异性忽视 | |||||
| 害怕让性伴侣失望 |
| 非常同意 | 大部分同意 | 比较同意 | 少部分同意 | 完全不同意 | |
| 我在别人面前很少被赞美 | |||||
| 很难参与社交活动 | |||||
| 与其他人相比我的生活很单调 | |||||
| 放弃了很多兴趣爱好 | |||||
| 很少想出门 | |||||
| 我缺少魅力 |
| 非常同意 | 大部分同意 | 比较同意 | 少部分同意 | 完全不同意 | |
| 餐后感觉没有吃饱 | |||||
| 感觉不能控制饮食习惯 | |||||
| 单独时容易吃更多东西 | |||||
| 尽管已经很注意饮食节制，体重仍然增加 |
| 非常同意 | 大部分同意 | 比较同意 | 少部分同意 | 完全不同意 | |
| 害怕摔倒或骨折 | |||||
| 因为身上容易有瘀斑，怕撞到东西 | |||||
| 感觉日常生活中紧张过度 |
| 非常同意 | 大部分同意 | 比较同意 | 少部分同意 | 完全不同意 | |
| 反应迟钝 | |||||
| 注意力不能集中 |
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