1.请问您的年龄是?
         
                         A 5-7    
       
                         B 8-10    
       
                         C 11·13    
       
                         D 14-16    
      
 
2.请问您的父母是否在外打工?
         
                         A 都在外    
       
                         B 父亲在外    
       
                         C 母亲在外    
       
                         D 都在家    
      
 
3.如果你的父(母)在外工作,他(她)多久回家一次?(如未有父母在外可不填)
         
                         A 2个月内    
       
                         B 2-4个月    
       
                         C 5-7个月    
       
                         D 8个月以上    
      
 
4.如果你的父(母)在外工作,他(她)大概多久打一次电话回家?(如未有父母在外可不填)
 
5.如果你的父(母)在外工作,他(她)一次与你通话的时间是多久?(如未有父母在外可不填)
         
                         A 3分钟以下    
       
                         B 5-10分钟    
       
                         C 10-15分钟    
       
                         D 20分钟以上    
      
 
6.您的身边是否存在父母有在外工作的同学?(此类同学在下面的题目中统称留守儿童)
 
7.据你了解,这些留守儿童在日常生活中是否经常保持快乐的状态?
 
  8.据你了解,这些留守儿童在日常学习中是否保持上进的状态?