基本信息
学院 ____________
性别 ____________
年级 ____________
生源省 ____________
三餐
| | 每天吃 | 偶尔不吃 | 经常不吃 | 从不吃 |
| 你吃早餐频率 | | | | |
| 吃午饭频率 | | | | |
| 吃晚饭频率 | | | | |
| 吃宵夜频率 | | | | |
（每天都吃早餐的请无视）当你不吃早饭时会有不良的感受吗？
课程中感到饥饿，影响上课质量
感到精神不济
感到腹部、胃部不适
中午吃的格外多
完全没感觉
其他
数字
你一周平均会吃几次泡面？（请填入数字） ____________
你一周会吃几次宵夜？（请填入数字） ____________
你是否吃水果吗？（是请填上一般什么时候吃
"
饭前吃""不吃饭只吃水果" "饭后不久即吃"
"两餐之间的空闲时间" 或其他
饮食
| | 经常会 | 有时会 | 较少时候会 | 从来不会 |
| 当你吃宵夜后会有不适或难以入睡的情况吗 | | | | |
| 你会刻意平衡搭配自己的食谱吗 | | | | |
健康
| | 经常会（每隔一两天就会有） | 有时会（每隔一两个星期） | 偶尔会（每隔一两个月） | 很少会（一年只有两三次） | 从不 |
| 你在非高运动量（没有剧烈喘气）下，出现抽筋的情况 | | | | | |
| 你出现溃疡现症状的频率 | | | | | |
| 你患感冒的频率 | | | | | |
| 你出现胃痛症状的频率 | | | | | |
| 你出现腹泻的频率 | | | | | |
你来到大学后有新出现的消化系统疾病吗（有，则请填上名称或症状表现；）
自我评价
你对食物知识有多少了解？ ★ ★ ★ ★ ★
你对你现在饮食的合理状况感觉如何？ ★ ★ ★ ★ ★
你对自己的身体状况感觉如何？ ★ ★ ★ ★ ★
食物搭配知识
| | 搭配合理 | 搭配不当 |
| 猪肝+菠菜 | | |
| 鸡肉+栗子 | | |
| 西红柿+黄瓜 | | |
| 鸭肉+山药 | | |
| 鸡蛋+糖精 | | |
| 狗肉+姜 | | |
| 鸡蛋+豆浆 | | |
| 牛奶+鸡蛋 | | |
主观题
你对交大食堂的饮食感觉是 ____________
你对交大食堂有何建议 ____________
你对保证自己的饮食健康有什么看法或规划（今后会怎么做）？