疫苗接种服务问卷

欢迎您参与本次问卷，请先预约成功后，再前往进行疫苗接种。

Q1:请选择您想要接种的疫苗类型（单选）

新冠疫苗

流感疫苗

Q2:请填写您的姓名（填空）

填空1

Q3:请填写您的身份证号（填空）

填空1

Q4:您对疫苗接种的流程便捷程度评价如何（评分，1 - 5分，1分代表非常不满意，5分代表非常满意）

选项1

Q5:您是否愿意向他人推荐我们的疫苗接种服务（NPS，0 - 10分，0分代表非常不愿意，10分代表非常愿意）

选项1

Q6:您通常会在什么时间进行疫苗接种

选项1

Q7:您进行疫苗接种的地址是（地址）某地

选项1

Q8:您希望增加哪些疫苗接种服务（多选）

上门接种

线上预约指导

接种后跟踪回访

Q9:请选择您最近一次疫苗接种的日期

选项1

Q10:请对疫苗接种工作人员的专业度进行评分（评分，1 - 5分，1分代表非常不满意，5分代表非常满意）

选项1

Q11:您是否会保存疫苗接种记录文件（文件，是/否）

选项1

Q12:请在此处签名（签名）

选项1

疫苗接种服务问卷

介绍

本模板旨在收集疫苗接种相关信息。帮助您了解接种意愿、评估服务满意度、掌握接种需求，适合医疗服务机构优化疫苗接种服务。

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4个月前

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