新冠疫苗接种情况调查表

为全面了解我市居民新冠疫苗接种情况，请广大市民协助我们完成信息登记。

Q1:请填写您的姓名

填空1

Q2:请填写最近一次接种新冠疫苗的日期

填空1

Q3:请填写您的身份证号码

填空1

Q4:请填写新冠疫苗接种地点

填空1

Q5:这是您自X月XX日以来第几次接种新冠疫苗？

第一次

第二次

第三次

Q6:请上传新冠疫苗接种证明截图/照片（请尽量保持图片清晰）

选项1

Q7:您对本次新冠疫苗接种组织工作的评分是？（1 - 10分，1分代表非常不满意，10分代表非常满意）

选项1

Q8:您是否愿意推荐他人积极接种新冠疫苗？（0分代表非常不愿意，10分代表非常愿意）

选项1

Q9:请选择您经常进行新冠疫苗接种的时间段

上午

下午

晚上

Q10:请填写您下次预计接种新冠疫苗加强针的时间

选项1

Q11:请填写您的联系电话

填空1

Q12:您希望未来新冠疫苗接种增加哪些便利服务？

填空1

新冠疫苗接种情况调查表

介绍

本模板旨在完成居民新冠疫苗接种信息的全面登记。帮助您掌握接种日期、了解接种次数、收集接种评价，适合政府部门精准把控居民疫苗接种情况。

标签

关于

官方

来源

4个月前

更新

1145

频次

题目数