某社区流感疫苗接种预约

欢迎您参与本次流感疫苗接种预约。不同流感疫苗适用人群各有不同，在疫苗充足时会按预约顺序来通知大家！注：此预约接种页面只对首次接种开放，后续针次预约无效！必须实名预约，重复信息只保留一个有效信息，多约无效！

Q1:您的姓名

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Q2:您的手机号码

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Q3:您的身份证号码

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Q4:预约接种人年龄

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Q5:预约接种人性别

男

女

Q6:请选择预约疫苗类型

三价灭活流感疫苗

四价灭活流感疫苗

三价减毒活流感疫苗

Q7:您所在的居住地址

选项1

Q8:预计接种日期

选项1

Q9:方便接种的时间段

选项1

Q10:对本次预约的评分（1 - 5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）

选项1

Q11:您是否愿意推荐给他人（0 - 10分，0分为非常不愿意，10分为非常愿意）

选项1

Q12:您的签名

选项1

某社区流感疫苗接种预约

介绍

本模板旨在提供社区流感疫苗接种预约解决方案。帮助您完成实名预约、选择疫苗类型、确定接种时间，适合社区居民进行流感疫苗接种预约登记。

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4个月前

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