社区紧急医疗需求登记

各位居民，近期流感盛行，为了更好地保障本小区居民的健康，现开展此次问卷收集工作。目的是了解每户人员的健康状况以及紧急医疗需求信息，请大家如实填写。

Q1:家庭紧急联系人

本人

配偶

父母

子女

Q2:紧急联系电话

填空1

Q3:家中人员健康状况及特殊需求说明

填空1

Q4:家庭常用药品是否充足？您可在此详细说明目前急需的药品

填空1

Q5:家庭地址（医疗救助地址）

省份

城市

区/县

详细地址

Q6:您对社区医疗服务的满意度如何？（评分，1 - 5分，1分非常不满意，5分非常满意）

选项1

Q7:您希望社区提供的额外医疗资源类型

口罩、消毒液等防护用品

体温计、血压计等家用医疗设备

常用感冒药、退烧药等药品

其他（请注明）

Q8:您预计未来一周内是否还需要医疗物资补充？

是

否

Q9:您是否愿意参与社区医疗救助志愿者工作？

是

否

Q10:您家中是否有慢性病人需要特殊医疗照顾？

是

否

Q11:慢性病人所患疾病

填空1

Q12:您家中是否有孕妇需要特殊照顾？

是

否

社区紧急医疗需求登记

介绍

本模板旨在收集社区居民紧急医疗需求信息。帮助您掌握居民健康状况、了解医疗物资需求、招募医疗志愿者，适合社区管理部门保障居民健康。

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4个月前

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