全国爱耳日听力筛查活动报名

各位邻居：全国爱耳日期间，我们会在小区活动中心为 7 - 18 周岁儿童及青少年安排听力筛查活动，名额有限。如有意参与，请填写该报名表格。活动须知：1、年龄限定在：7 - 18 周岁，请携带出生证或身份证到现场；2、参与活动者后续如需购买助听器等辅助设备，可在合作方机构享受 8 折优惠；3、每个报名表仅记录一名儿童/青少年信息，如为多人报名，请进行多次填写提交，但注意不要重复报名！

Q1:儿童/青少年姓名

填空1

Q2:儿童/青少年年龄（限定 7 - 18 周岁，请填写数字，谢谢配合！）

填空1

Q3:儿童/青少年性别

男

女

Q4:请选择参加活动时间（注：每个半天我们将安排 10 位活动参与者，如该时段报名人数已满，选项将不能再被选择，所以请成功报名者也务必前来，谢谢配合！）

3 月 3 日上午 9:00—12:00

3 月 3 日下午 14:00—17:30

3 月 8 日上午 9:00—12:00

3 月 8 日下午 14:00—17:30

Q5:联系电话

填空1

Q6:孩子是否有佩戴助听设备习惯

是

否

Q7:孩子平时主要耳部受影响场景

长时间听音乐

处于嘈杂环境

游泳进水

其他

Q8:您是否了解孩子的听力情况

是

否

Q9:您希望活动中增加哪些护耳知识讲解

填空1

Q10:孩子是否有定期进行听力检查

是

否

Q11:您对本次活动的期望评分（评分，1 - 10 分）

选项1

Q12:请填写您的居住地址

选项1

全国爱耳日听力筛查活动报名

介绍

本模板旨在提供全国爱耳日听力筛查活动报名解决方案。帮助您便捷报名活动、了解孩子听力情况、享受设备优惠，适合7 - 18周岁儿童及青少年的家长为孩子报名参与活动。

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4个月前

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