教职工“一人一档”健康管理登记表

寒假来临，鉴于当前复杂的疫情防控局势，请各位教职工如实填报假期去向及每日健康状况。

Q1:教职工姓名

填空1

Q2:工号

填空1

Q3:所在部门

填空1

Q4:是否已登记过假期去向信息

已登记

未登记

Q5:配偶姓名

填空1

Q6:配偶手机号

填空1

Q7:本市居住地址

填空1

Q8:假期是否离开本市

是（请填写外出事由）

否

Q9:离开本市的日期

选项1

Q10:离开本市后前往的城市

选项1

Q11:离开本市的交通工具及班次信息

飞机（请填写航班）：航班示例

火车（请填写车次）：车次示例

汽车（请填写车次）：车次示例

自驾（请填写车牌号）：车牌号示例

其他

Q12:预计返回本市的日期

选项1

Q13:返回本市的交通工具及班次信息

飞机（请填写航班）：航班示例

火车（请填写车次）：车次示例

汽车（请填写车次）：车次示例

自驾（请填写车牌号）：车牌号示例

其他

Q14:日期

选项1

Q15:今日体温（℃）

填空1

Q16:今日是否出现发热、咽痛、嗅觉减退、腹泻等症状？

是（请简单描述）

否

Q17:今日是否与确诊病例有过接触？

是（请简单描述）

否

Q18:所在社区是否出现任何与疫情相关的特殊情况？

是（请简单描述）

否

教职工“一人一档”健康管理登记表

介绍

本模板旨在提供教职工假期健康信息登记的标准化方案。帮助您掌握教职工假期动向、了解每日健康状况、把控疫情接触情况，适合学校相关管理部门做好疫情防控管理。

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4个月前

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