新冠疫苗接种情况调研问卷

欢迎参与本次新冠疫苗接种情况调研。

Q1:请填写您的姓名

填空1

Q2:请填写您的联系电话

填空1

Q3:您最后一剂新冠疫苗的接种日期是什么时候

填空1

Q4:您的新冠疫苗接种地点是

填空1

Q5:您一共接种了几剂新冠疫苗

1剂

2剂

3剂

4剂

Q6:请上传您的新冠疫苗接种记录截图或照片

选项1

Q7:您通常选择什么时间去接种新冠疫苗

选项1

Q8:您对新冠疫苗接种流程的满意度是，1分代表非常不满意，5分代表非常满意

选项1

Q9:您是否愿意推荐身边人及时接种新冠疫苗，0分代表非常不愿意，10分代表非常愿意

选项1

Q10:您认为新冠疫苗接种点设置的数量是否足够

足够

不够

Q11:您会选择以下哪些方式获取新冠疫苗接种通知

社区公告

短信通知

社交媒体

其他

Q12:请在此处签名确认信息真实

选项1

新冠疫苗接种情况调研问卷

介绍

本模板旨在开展新冠疫苗接种情况调研。帮助您收集接种信息、了解接种意愿、评估接种体验，适合医疗部门和社区机构掌握疫苗接种动态。

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5个月前

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