公共营养知信行调查表

这份调查的目的是通过了解中老年人营养知识、态度、行为，提出合理实用的对策与建议，提高老年人的健康水平。我们承诺对您的私人信息严格保密，敬请放心。请您真实地回答问卷中的每个问题。对于您的积极参与合作，我们表示衷心的感谢。

Q1:您的性别是？

男

女

Q2:您的年龄？

40岁以下

40~49岁

50~59岁

60~69岁

70岁及以上

Q3:您认为以下哪种食物对骨质疏松病有好处？

瘦肉

牛奶

鸡蛋

不知道

Q4:您认为下列哪项食物可以预防坏血症、牙龈出血等症状？

橙子

五谷杂粮

牛奶

不知道

Q5:您认为贫血的人应该多吃下列哪种食物?

动物肝脏

牛奶

番茄(西红柿)

不知道

Q6:您认为以下哪种食物可以预防和减轻便秘（膳食纤维含量高）？

羊肉

菠菜

鸡蛋

不知道

Q7:您认为高盐饮食对健康的危害主要是？【多选】

易引起胃病

易引起肝病

易引起高血压

不知道

Q8:您认为下面哪种食物与痛风有关？

羊杂

鱼肉

泡菜

不知道

Q9:您认为人体中含量最高的成分是？

水

蛋白质

脂肪

不知道

Q10:您认为我们每天需要的能量主要来自以下哪种食物？

五谷杂粮

肉类

食用油

不知道

Q11:您认为有利于健康的生活方式是?【多选】

合理营养

适量运动

充足睡眠

戒烟限酒

足量饮水

心理平衡

其他

Q12:您常用的烹调方法是？【多选】

炒

红烧

盐腌

油炸

烧烤

清蒸

炖

卤

烟熏

Q13:日常饮食当中您做到了？【多选】

吃饭定时定量

食物多样，以谷物(面食）为主

食物粗细搭配

多吃蔬菜水果和薯类

常吃奶类、豆类及其制品

常吃适量的鱼、禽、蛋、瘦肉

很少吃肥肉荤油

根据体力活动的多少安排进食量

Q14:您在服用营养补充剂(例如：钙片、维生素等保健品)吗?

有

没有

Q15:您服用营养补充剂的原因是？【多选】

医生推荐

亲戚朋友介绍

受推销影响

其他

Q16:您认为您在饮食方面存在的主要问题是？【多选】

营养知识欠缺

经济条件不允许

购物不方便

自己不能做饭

疾病限制饮食

其他

Q17:您对保健知识感兴趣吗?

没兴趣

不大感兴趣

一般

比较感兴趣

非常感兴趣

Q18:您对食物营养的知识来源于？【多选】

专业讲座

社区宣传栏

报纸、书本、杂志

电视广播

久病成医

生活经验

其他

Q19:您目前是否受疾病困扰?【多选】

无

糖尿病

高血压

高血脂

心脏病

骨质疏松

关节炎

贫血

抑郁症

脑血管病

其他

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介绍

本模板旨在提供中老年人公共营养知信行调查方案。帮助您了解营养知识、掌握饮食态度、分析行为习惯，适合医疗、公益机构提升老年人健康水平。

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4个月前

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