北京大学深圳医院心内科心肌梗死患者预后调查问卷

本问卷收集北京大学深圳医院2019年1月至2021年9日就诊于心内二病区非ST段抬高型心肌梗死患者出院后病情转归及预后情况，此部分数据可能会进一步被用于医学教学及科学研究，但我们保证不会泄露您的个人信息及隐私，请您或您的家属如实填写，感谢配合！

Q1:姓名

选项1

Q2:性别

男

女

Q3:您的年龄是？

选项1

Q4:患者目前生存状态是？

继续治疗

已去世

Q5:请问是否有在北京大学深圳医院或其他医院门诊复诊？

是

否

Q6:请问您从北大医院心内二病区出院后是否有因胸闷胸痛再次住院？

是

否

Q7:您因胸闷胸痛再次住院时间？（未发生可不填写）

日期

Q8:请问您从北大医院心内二病区出院后是否再次出现心肌梗死？

是

否

Q9:再次出现心肌梗死时间？（未发生可不填写）

日期

Q10:请问您从北大医院心内二病区出院后是否出现脑出血／梗塞（中风）

是

否

Q11:再次出现脑出血/梗塞（中风）时间？（未发生可不填写）

日期

Q12:请问您从北大医院心内二病区出院后是否再次行冠脉介入治疗（放支架／球囊扩张）

是

否

Q13:再次行冠脉介入治疗（球囊扩张／放支架）时间？（未发生可不填写）

日期

Q14:请问患者死亡原因？（若患者目前仍生存，可跳过此题直接提交）

因心衰去世

再次心梗去世

中风/脑出血去世

严重心律失常去世．（心律过快/过慢）

其他

Q15:具体去世时间？（未去世可跳过直接提交）

日期

北京大学深圳医院心内科心肌梗死患者预后调查问卷

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