一（）班学生数据库信息搜集问卷

各位家长，为了保障班级后期各项工作的顺利开展，现需要搜集学生信息，请您抽出几分钟宝贵的时间认真填写本问卷。感谢您的理解与配合！

Q1:学生姓名

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Q2:性别

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Q3:年龄

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Q4:身份证号（务必核对准确）

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Q5:民族

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Q6:户口本住址

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Q7:现住址（详细地址）

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Q8:是否留守儿童

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Q9:是否单亲家庭

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Q10:是否孤儿

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Q11:是否贫困户（以村组或社区认定为准）

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Q12:是否残疾？

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Q13:残疾类型（语言残疾、肢体残疾、听力残疾、视力残疾、精神残疾或其他）（非残疾学生填“否”）

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Q14:是否特异体质学生？

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Q15:特异体质类型（先天性心脏病、过敏体质、哮喘、癫痫、肾炎、肺结核或其他）（非特异体质学生填“否”）

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Q16:联系人1姓名

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Q17:联系人1电话

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Q18:联系人1与学生关系

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Q19:联系人2姓名

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Q20:联系人2电话

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Q21:联系人2与学生关系

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Q22:该生长期共同生活家人称谓

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