七（19）班学生情况摸排表

各位家长，为了更好地了解学生的情况，以利于今后的管理，请如实填写以下问卷，你所填的内容只有自己看得到，老师也会严格进行保密。感谢你的配合！

Q1:学生姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:年龄

填空1

Q4:身份证号

填空1

Q5:家庭住址（写明ＸＸ小区Ｘ幢Ｘ室）

省份

城市

区/县

详细地址

Q6:父母亲情况

父亲姓名

父亲手机号

母亲姓名

母亲手机号

其他联系人（选填）

其他联系人手机号（选填）

Q7:是否单亲家庭？

是

说明跟父亲还是母亲？

否

Q8:有否既往心理病史？

有

否

Q9:是否在接受心理治疗？

有

否

Q10:是否有既往身体疾病？

有

说明病症名称

否

Q11:可否进行跑步等剧烈运动？

可以

不可以

Q12:是否为重组家庭

是

否

Q13:是否为留守儿童？

是

如是，请说明跟谁一起住？

否

Q14:是否为孤儿？

是

否

七（19）班学生情况摸排表

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