东莞市茶山中学初一新生暑假期间重点人员排查台账

所有人需填写（备注：如8月15日后有离莞，还需填写同行人信息）

Q1:学生姓名

填空1

Q2:学生身份证号码

填空1

Q3:联系电话

填空1

Q4:8月15日后是否离莞

否

是

Q5:学生本人的粤康码

请上传图片

Q6:学生本人的行程卡

请上传图片

Q7:是否完成“三天两检”（时间间隔不小于24小时）

是

否

Q8:学生本人“三天两检”截图

请上传图片

Q9:离莞人员类别（多选题）

学生本人

学生同住人

Q10:离莞同住人1身份证号码

填空1

Q11:离莞同住人1电话号码

填空1

Q12:离莞同住人2身份证号码

填空1

Q13:离莞同住人2电话号码

填空1

Q14:离莞时间

日期

Q15:前往地区（请务必详细填写，具体到街道）

省份

城市

区/县

详细地址

Q16:离开目的地时间

日期

Q17:返莞时间

日期

Q18:目前所在地区（请务必详细填写，具体到街道）

省份

城市

区/县

详细地址

Q19:涉疫情况

未涉疫

确诊、无症状

密接、密接的密接

Q20:目前健康管理措施

未隔离

居家隔离

集中隔离

东莞市茶山中学初一新生暑假期间重点人员排查台账

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