住院患者满意度调查问卷 - 问卷调查调研模板

Q1:住院期间，护士对您是否尊重？

A 从未如此

B 有时如此

C 经常如此

D 总是如此

Q2:住院期间，护士是否仔细倾听您讲话？

A 从未如此

B 有时如此

C 经常如此

D 总是如此

Q3:住院期间，护士是否用您听得懂的方式解释问题？

A 从未如此

B 有时如此

C 经常如此

D 总是如此

Q4:在您按过床头呼叫铃之后，是否及时得到帮助？

A 从未如此

B 有时如此

C 经常如此

D 总是如此

E 住院期间，我没按过呼叫铃

Q5:住院期间，医生对您是否尊重？

A 从未如此

B 有时如此

C 经常如此

D 总是如此

Q6:住院期间，医生是否仔细倾听您讲话？

A 非常不仔细

B 不太仔细

C 比较仔细

D 非常仔细

Q7:住院期间，医生是否用您听得懂的方式解释问题？

A 从未如此

B 有时如此

C 经常如此

D 总是如此

Q8:您的病房和卫生间是否清洁无异味?

A 从未如此

B 有时如此

C 经常如此

D 总是如此

Q9:晚上您的病房附近是否安静？

A 从未如此

B 有时如此

C 经常如此

D 总是如此

Q10:医院内的路标和指示是否明确？

A 非常不明确

B 比较不明确

C 比较明确

D 非常明确

E 我不知道

Q11:当您需要使用厕所或床上便盆时，通常是谁提供帮助?

A 亲友或病友

B 花钱请的护工

C 医院的工作人员

D 我无法得到帮助

E 我不需要别人帮助

Q12:当您出现疼痛难忍的情况，医务人员是否尽力帮助您缓解?

A 从未如此

B 有时如此

C 经常如此

D 总是如此

E 我没有出现过疼痛和难忍的情况

Q13:每次用药时(包括口服和注射)，医务人员是否告诉了此药的名称？

A 从未如此

B 有时如此

C 经常如此

D 总是如此

Q14:首次用药时(包括口服和注射)，医务人员是否告诉了此药的功能?

A 从未如此

B 有时如此

C 经常如此

D 总是如此

E 我不知道

Q15:首次用药时(包括口服和注射)，医务人员是否告诉了此药的副作用?

A 从未如此

B 有时如此

C 经常如此

D 总是如此

E 我不知道

Q16:您对医院提供的饭菜是否满意？

A 非常不满意

B 比较不满意

C 比较满意

D 非常满意

E 我不知道

Q17:医务人员对待探视亲友，是否尊重？

A 非常不尊重

B 比较不尊重

C 比较尊重

D 非常尊重

E 我没有亲友来探视

Q18:办理入院手续是否复杂？（如果自己不了解，可由家属代为回答）

A 非常复杂

B 比较复杂

C 比较简单

D 非常简单

Q19:办理出院手续是否复杂？（如果自己不了解，可由家属代为回答）

A 非常复杂

B 比较复杂

C 比较简单

D 非常简单

Q20:出院时，是否有医务人员告诉您出院后的注意事项?

A 是

B 否

Q21:出院时，您是否清楚之后的健康注意事项？

A 完全不清楚

B 基本不清楚

C 基本清楚

D 完全清楚

Q22:出院时，费用清单的条目和字迹是否清楚？（如果自己不了解，可由家属代为回答）

A 完全不清楚

B 基本不清楚

C 基本清楚

D 完全清楚

Q23:下面哪一个数字最能代表您对此医院的整体评价?

（1 代表最差，10 代表最好）

最差最好

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Q24:您是否会向亲友推荐这家医院？

A 一定不会

B 基本不会

C 可能会

D 一定会

Q25:您的性别是?

A 男

B 女

Q26:您的年龄是？

A 20 岁以下

B 20-29 岁

C 30-39 岁

D 40-49 岁

E 50-59 岁

F 60 岁以上

Q27:您的最高学历是？

A 初中及以下

B 高中或中专

C 本科或大专

D 研究生

Q28:您本次住院费用的支付方式是______。

A 个人自付

B 新农合

C 城镇医疗保险（职工/居民）77

D 公费医疗

:29. 您的病案号（选填）______。

:30. 您的手机号（选填）______。