员工健康状况调查问卷
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员工健康状况调查问卷
尊敬的先生/女士：您好!我们正在进行一项调查, 目的是了解您的工作情况及健康状况,以便为您提供更好的工作 环境。问卷采用匿名方式，您的所有回答均无对错好坏之分，且绝对保密，敬请如实完整填写，谢 谢您的配合。诚挚感谢您在百忙之中给予的巨大支持和帮助!
Q1:姓名
填空1
Q2:A1.性别
男
女
Q3:A2. 您的民族是
汉族
黎族
满族
苗族
其他
Q4:A3.家庭现住址
城镇
乡村
Q5:身高、体重、腹围
身高
体重
腹围
Q6:您的文化程度是
小学及以下
初中
高中或中专
大专
大学本科
研究生及以上
Q7:您的婚姻状况是
未婚
已婚或同居
离婚或分居
丧偶
Q8:您有几个小孩
填空1
Q9:您目前赡养几个老人
填空1
Q10:过去一年中，您平均每月收入为
＜3000 元
3000~4999 元
5000~6999 元
7000~8999 元
9000 元以上
Q11:根据您的年龄，您自我感觉目前的健康情形？
很好
较好
一般
较差
很差
Q12:是否出现过以下症状？
否
是
Q13:您及家人是否有过以下疾病，请在相应的位置打
高血压
糖尿病
高血脂
否
Q14:近半个月来，您坚持体育锻炼(如散步、跑步、跳舞、游泳、球类等)吗？
否
是
Q15:进行体育锻炼的频率？ (不锻炼不用填)
很久一次
一周 2-3 次
每天 1 次
5.每天 2-3 次
Q16:您平均每次运动时间为？ (不锻炼不用填)
＜30 分钟
30 分钟到 60 分钟
＞60 分钟
Q17:您是否连续或累计吸烟六个月以上？
否
是
Q18:您抽烟几年了？
填空1
Q19:您平均每天吸多少支？
填空1
Q20:您戒烟多久了____？
未满一年
一到两年
两年以上
Q21:近一年来，您是否平均每周喝一次酒？
否
是
Q22:近一年来，饮酒的平均频率为
≤1-3 次/月
1-3 次/周
4-6 次/周
≥1 次/天
Q23:您平常喝什么类型的酒？
白酒
啤酒
自酿酒
红酒
其他
Q24:饮多少量的酒
如果喝白酒，一般每次大约喝多少两 (50ml为 1 两)
如果喝自酿酒，一般每次大约喝多少两
如果喝啤酒，一般每次大约喝多少瓶(1瓶约 500ml)
Q25:您吃饭菜的咸淡口味是：
口味重，爱吃较咸食物
口味适中
口味轻，爱吃清淡食物
Q26:您是否喜欢吃偏油的食物
否
是
Q27:每天工作时长（小时）
填空1
Q28:每周工作天数（天）
填空1
Q29:是否加班
否
是
Q30:平均加班的频次是？
≤1-3 次/月
1-3 次/周
4-6 次/周
≥1 次/天
Q31:平均加班时长为（小时）
填空1
Q32:班次
固定白班
固定夜班
三班两倒
四班两倒
Q33:您从事的工作强度主要是
轻度体力劳动强度 (以静坐、站立为主，如坐办公室)
中度体力劳动强度 (常温下不易出汗)
重度体力劳动强度 (常温下容易出汗)
Q34:是否有机溶剂接触史
是
否
Q35:在您的工作环境中，能接触到以下哪些职业危害因素 (可多选)
选项1粉尘 (含煤尘、电焊烟尘、聚乙烯粉尘)
噪声
高温
煤焦油
柴油、汽油、煤油
苯及苯系物(含苯二甲酸)
二氧化氮
二氧化硫
硫化氢
一氧化碳
氢氧化钠
甲醇
氰化氢
丙酮
戊烷
氨
液化石油气
不接触
不清楚
Q36:最近 1 个月，您晚上上床睡觉通常为几点钟？ (例如：23:00，24 小时制) [填空题]
填空1
Q37:最近 1 个月，您通常在早晨几点起床？ (例如：07:00)
填空1
Q38:最近 1 个月，您每夜实际睡眠几个小时？ (注意：不等于卧床时间)
填空1
Q39:您从上床到入睡通常需要多长时间？ (分钟)
≤ 15
16 到 30
31 到 60
≥60
Q40:匹兹堡睡眠质量指数量表 ( PSQI)
无
< 1 次/周
1-2 次/周
≥3 次/周
Q41:职业紧张 ERI 量表
完全 不同意
不 同意
不确定
同 意
完全同意
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