老年人养老方式选择意愿及影响因素调查问卷

关于被访者个人信息保密保证：我们将对本次调查搜集的所有个人信息严格保密。输入电脑的调查数据文件将不包括任何个人的姓名和地址。因此，任何人也不可能从电脑调查数据文件中辨识任何被访者。本次调查旨在了解老年人（本次调研要求受访者年龄在 60 岁及以上）对养老方式选择意愿。对于您的支持与合作，我们表示衷心的感谢！您是不是对未来的生活充满希望？

Q1:1、您现在多大年龄了？（=60)*

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Q2:2、您的性别是？ *

男

女

Q3:3、3. 您现在居住地在哪？ *

农村

城镇

Q4:4、4. 您的教育程度是？ *

文盲

小学

初中

高中/技校/中专

大学/专科及以上

Q5:5、5. 您现在的婚姻状况？ *

已婚

未婚

丧偶

离异

Q6:6、6. 您所有的生活来源是否足够用？ *

够用

不够用

Q7:7、7. 您现在与谁住在一起？ *

独居

家人（包括常住在一起的保姆）

居住在养老机构

其他

Q8:8、8. 您的医疗费用支付方式为？ *

城镇职工基本医疗保险

城镇居民基本医疗保险

商业医疗保险

自费

其他

Q9:9、9. 您觉得现在您的健康状态怎么样？ *

好

一般

不好

无法回答

Q10:10、10. 您觉得您现在的生活质量怎么样？ *

好

一般

不好

无法回答

Q11:11、11. 请问您是否患有慢性病？ *

无

有（详细的慢性病）

Q12:12、12. 您是否参加社会活动？（并非要有组织的活动） *

几乎每天

不是每天，但每周至少一次

不是每周，但每月至少一次

不参加

Q13:被访老人的认知功能情况（此部分问题必须由老人亲自回答）

对

错

无法回答

Q14:14、请您告诉我人能吃的东西有哪些，尽可能多数（用一分钟时间） *

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Q15:我现在说三样东西的名字：桌子、苹果、衣服。请您按顺序重复这些东西的名字

对

错

无法回答

Q16:如果有 20 元钱

对

错

无法回答

Q17:17、18. 请老人画出 B 卡上的图形。 *[图片]

对

错

不会用笔、从未画图

无法做（功能障碍））

Q18:请您说出我刚才要您重复的三样东西是什么？

对

错

无法回答

Q19:用手指向笔，然后再指手表，分别问被访老人：“这是什么？”

对

错

无法回答

Q20:20、请您重复我下边说的这句话：“种瓜得瓜，种豆得豆。” *

对

错

无法回答

Q21:访问者递给老人一张纸，同时说：请您用右手拿这张纸，用您的双手将纸对折，放在地上。

对

错

无法回答

Q22:22、在最近 6 个月中，您是否因为健康方面的问题，而在日常生活活动中受到限制？ *

是的，受到很大限制

是的，一定程度上受到限制

没有受到限制

Q23:23、您洗澡时是否需要他人帮助（包括擦洗上身或下身）？ *

不需要任何帮助

某一部位需要帮助

两个部位以上需要帮助

Q24:24、您穿衣时是否需要他人帮助？（包括找衣和穿衣） *

自己能找到并穿上衣服，无需任何帮助

能找到并穿上衣服，但自己不能穿鞋

需要他人帮助找衣或穿衣

Q25:25、您上厕所大小便时是否需要他人帮助？（包括便后洗手、解衣穿衣，包括在房间中用马桶大小便） *

完全能独立，无需帮助

能自己料理，但需要他人帮助

卧床不起，只能在床上由他人帮助使用便盆等

Q26:26、在室内活动时您是否需要他人帮助？（室内活动指上下床、坐在椅子或凳子上或从椅子或凳子上站起来） *

无需帮助，可用辅助设施

需要帮助

卧床不起

Q27:27、您是否能控制大小便？ *

能控制大小便

偶尔/有时失禁

使用导管等协助控制或不能控制

Q28:28、您吃饭时是否需要他人帮助？（吃饭无需帮助是指吃饭时不需他人帮助，自己能独立进餐） *

吃饭无需帮助

能自己吃饭，但需要一些帮助

Q29:被访老人工具性日常生活活动能力情况

能

有一定的困难

不能

Q30:被访老人的抑郁情况（主要指过去一周的时间里，最多两周）

总是

经常

有时

很少

从不

无法回答

Q31:31、32. 您现在的养老方式是？ *

家庭养老

社区养老

机构养老

其他

Q32:32、33. 您希望的养老方式是？ *

家庭养老

社区养老

机构养老

其他

Q33:33、34. 您的姓名： *

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