康视升护眼21天打卡参加人员信息调研表
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康视升护眼21天打卡参加人员信息调研表
感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！
Q1:您孩子的名字是？
填空1
Q2:您孩子的性别是？
男
女
Q3:您孩子的年龄是？
填空1
Q4:您孩子所在年级是？
填空1
Q5:您孩子的近视度数是？
近视100度以内
近视100度—300度以内
近视300度—600度以内
近视600度以上
Q6:您孩子是否佩戴眼镜？
是
否
Q7:您孩子佩戴的眼镜是？
框架眼镜
隐形眼镜
Q8:您孩子近视原因？
经常看电视玩电脑
用眼不卫生
先天性遗传
用眼姿势不正确
Q9:您孩子近视度数是否逐年加深？
是
否
Q10:您孩子读书写字姿势是否正确？
是
否
Q11:您孩子是否经常参加户外活动？
充足（2小时）
一般（1~2小时）
不足（0.5小时）
Q12:您孩子是否从小就接触电子产品？
是
否
Q13:请问您孩子现在有玩手机、电脑等电子产品的习惯吗？（注意：题目中的“现在”为正常上学期间，非节假日）
没有
偶尔
经常
Q14:请问您孩子现在平均每天使用电子产品的时间大概是多久？（注意:题目中的“现在”为正常上学期间，非节假日）
半小时以内
0.5~1小时
1~2小时
2小时以上
:家长行为
Q15:您孩子近视后，您会？
会让孩子戴眼镜
会去治疗
如果度数低就搁置不管
Q16:您会间隔多久带孩子验一次光（测一次视力）？
半年
一年
其他
Q17:您认为视力低下对学习有影响吗？
影响很大
有影响但不太大
影响很小
没影响
Q18:您觉得戴眼镜对孩子哪方面影响最大？
外貌
学习
生活
其他
Q19:您认为哪类预防、矫正视力的方案是比较合适的？
配合适的眼镜
定配角膜塑形镜（OK镜）
配戴合适的隐形眼镜
中医按摩调理或其他西医药品治疗
科学的指导、系统的训练方案
手术
Q20:您认为如何才能保护孩子视力或预防近视？
注意养成良好的卫生习惯
坐姿要端正，不可弯腰驼背，否则易造成睫状肌紧张过度，进而造成近视
看书距离应适中，书与眼睛之间的距离应以33厘米为准
经常做眼保健操，保持充足的睡眠时间
注意劳逸结合，连续用眼1小时后应休息10分钟左右
光线需充足，避免反光
Q21:您给孩子使用过护眼产品吗？
使用过
未使用
Q22:您给孩子使用过什么护眼产品？
眼贴
眼罩
叶黄素
功效眼镜
眼膏
其他
Q23:您希望用什么方式保护孩子的眼睛？您有什么好方法来预防近视吗？
填空1
Q24:您是否愿意参加康视升护眼21天打卡？
是
否
Q25:您的产品收件地址是？
填空1
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