0727场地防疫信息收集表

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Q1:组别

填空1

Q2:姓名

填空1

Q3:性别

男

女

Q4:身份证号码

填空1

Q5:工作单位

填空1

Q6:联系电话

填空1

Q7:户籍地（详细居住地址需明确到街道）

填空1

Q8:居住地（详细居住地址需明确到门牌号）

填空1

Q9:是否来自中高风险区

是

否

Q10:是否有疫情发生地旅居或接触史

是

否

Q11:健康码截图

请上传图片

Q12:行程码截图

请上传图片

Q13:核酸检测报告

请上传图片

Q14:疫苗接种截图（如未接种则无需填写）

请上传图片

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