鑫安五期12号-25号住户信息调查表

由于疫情防控需要，请居住在鑫安五期12号门到25号门居民填写以下表格。

Q1:五期现居住地，业主门牌号，几栋几层？(如鑫安五期12-201)

选项1

Q2:房屋性质

自有

租住

空置

Q3:共住人数

选项1

Q4:本户户主姓名

选项1

Q5:户主性别

男

女

Q6:本户户主身份证号码

选项1

Q7:本户户主手机号码

选项1

Q8:本户拥有车辆车牌号码（如苏B.05255)

选项1

Q9:户主工作单位

选项1

Q10:同住人基本信息（包括与户主关系，姓名，性别，电话号码，身份证号，工作单位。若无填无）

选项1

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