仁安7月11日义诊登记

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Q1:姓名

A1

Q2:性别

男

女

Q3:您的年龄是？

18岁以下

18~24岁

25~30岁

31~40岁

41~50岁

51~60岁

61岁及以上

Q4:手机

A1

Q5:地址

省份

城市

区/县

街道

Q6:既往史

糖尿病

高血压

心脏病其他

其它

Q7:现有不适症状

头晕

心慌

胸闷

水肿

喘息

头痛

其他不适

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