产妇泌乳启动延迟相关因素评估分析表

Q1:个人信息

门诊号

姓名

年龄

电话号码

目前孕周数

Q2:妊娠风险分级

绿色（低危）

黄色（一般风险）

橙色（较高风险）

红色（高风险）

紫色（传染性）

Q3:分娩史

初产妇

经产妇

Q4:既往史

既往乳汁不足

既往发生乳腺炎

精神病

抑郁症

焦虑症

多囊卵巢综合征

其他：

无

Q5:妊娠合并症

妊娠期糖尿病

妊娠期高血压

双胎妊娠

妊娠期卵巢黄体囊肿

人工受孕

有早产可能

无

Q6:计划分娩方式

阴道分娩

剖宫产

Q7:乳房检查

乳头正常

乳头凹陷

乳头扁平

大乳头（大于16mm）

孕期乳房有增大

孕期乳房无增大

乳房手术史：

Q8:母乳喂养意愿

纯母乳喂养（亲喂）

纯母乳喂养（瓶喂）

混合喂养

Q9:预计母乳喂养时间

6个月内

12个月内

18个月内

24个月内

自然离乳

Q10:家人是否支持母乳喂养

是

否原因：

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