入户排查表

Q1:乡（镇）

Q2:村

Q3:组

Q4:户主姓名

:一、农户信息

Q5:家庭人口

Q6:农户类型

:二、有人居住土坯房情况

Q7:共计栋数（有人居住）

Q8:共计面积（有人居住）

Q9:是否唯一住房

Q10:是否存在安全隐患

Q11:是否改琉璃瓦

Q12:是否粉刷

Q13:檐阶水沟是否到位

Q14:是否吊顶

Q15:生活场景（有人居住）

:三、内墙未粉刷的一层砖混房情况

Q16:檐阶水沟是否到位（一层砖混房）

Q17:客厅面积（未粉刷区域）

Q18:房间面积（未粉刷区域）

Q19:合计面积（未粉刷区域）

Q20:是否渗水

Q21:生活场景（一层砖混房）

:四、“空心房”情况

Q22:合计栋数（空心房）

Q23:合计面积（空心房）

Q24:其中：主房栋数（空心房）

Q25:其中：主房面积（空心房）

Q26:其中：附属房栋数（空心房）

Q27:其中：附属房面积（空心房）

Q28:是否修缮到位

Q29:是否文物保护建筑

:五、安全饮水情况

Q30:饮水是否安全

Q31:取水方式

Q32:请上传图片

Q33:排查人（签字）

Q34:排查时间