孕早期饮食问卷

Q1:一般膳食中食物可以归纳为11大类，应包含:粮谷主食类、蔬菜类、水果类、海水或淡水鱼虾贝类、瘦肉类、蛋类、奶类、大豆类、坚果类、植物烹调油、加碘食盐，请回顾您近一一个月饮食情况，每周食用的膳食包括以上类别当中的() 类?

Q2:回顾您近一个月的膳食，平均每天摄入食物种类有()种?

Q3:每天的膳食中要求包括粮谷主食类，平均每天摄入量是否可以达到150克(3两) ?

Q4:每日膳食应包括蔬菜，回顾您近一个月蔬菜摄入情况，是否每天可以食用200g以上深绿色蔬菜? (可食部生重)

Q5:孕期对于铁的需求增加，回顾您最近一个月的饮食，瘦肉(猪肉、牛肉、羊肉等)鸡蛋的食用量是否达到平均每天100g (2两) 左右?

Q6:建议孕期适量食用动物血及动物肝脏，回顾您近一个月膳食，平均每周食用次数为() 次?

Q7:建议每天喝奶或者食用奶制品，回顾您近一个月的膳食，每周奶类及制品摄入()次?

Q8:建议每周食用大豆或其制品，回顾您近一个月的膳食，大豆及其豆制品的食用的频率有() 次?

Q9:建议适量食用坚果，回顾您一个月的膳食情况，每周食用坚果的频率?

Q10:孕期对碘的需求量增加，回顾您的膳食，是否每天食用碘盐?

Q11:回顾您近一个月的膳食，每周食用海产品的频率( )次? (海产品包括且不仅限于：海带、紫菜、裙带菜、贝类、海鱼类等)

Q12:建议从备孕时开始服用叶酸，您是否每天补充含有400微克叶酸的营养补充剂?

Q13:您平时是否经常食用高油、高盐、高糖的食物，比如:油炸食品(油条、油饼等)、咸菜、腌制的肉类、香肠、各种糕点等?

Q14:姓名

Q15:手机号

Q16:身高

Q17:孕前体重

Q18:出生年月

Q19:末次月经

Q20:文化程度

Q21:孕育次数

Q22:您的预产期？

Q23:居住地